Lot Nature : Association d’étude et de protection de la faune, de la flore et des milieux naturels du Lot, agréée au titre de la protection de l’environnement

BULLETIN D’ADHÉSION A LOT NATURE ANNÉE 2010

A retourner à : Lot Nature – Espace Clément Marot – Place Bessières – 46000 Cahors

Nom :………………………………………………………………………………………………………………………

Prénom(s) :…………………………………………………………………………………………………………………

Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………

Tél. :………………………………………………………………………………………………

Fax :………………………………………..

Email :…………………………………………………………………………………………………………………………

Adhère à Lot Nature et lui verse une cotisation annuelle de :

_ 8 € Cotisation individuelle réduite (étudiants et personnes sans emploi)

_ 15 € Cotisation individuelle de base

_ 23 € Cotisation familiale (indiquer les prénoms)

………. € Cotisation individuelle de soutien (montant libre supérieur à 15€)

Je règle par chèque, bancaire ou postal, à l’ordre de LOT NATURE

Je désire recevoir un reçu fiscal (dans ce cas, joindre une enveloppe timbrée)

Je suis particulièrement intéressé(e) par (citez vos centre(s) d’intérêt et/ou domaine(s) de compétence, par exemple : Flore, Insectes, Oiseaux, Mammifères…) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
J’accepte que mes coordonnées, mes domaines de compétence ou mes centres d’intérêt soient communiqués aux autres membres de Lot Nature

Je ne souhaite pas que mes coordonnées, mes domaines de compétence ou mes centres d’intérêt soient communiqués aux autres membres de Lot Nature)

Fait à …………………………………………………………….….

le………………………………………………………………….2010

Signature

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